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論《五辨觀》中醫(yī)辨治體系韓世圣江西省分宜縣國醫(yī)堂

韓世圣，男， 1952年生，江西分宜人，漢族，九代中醫(yī)世家傳承醫(yī)師、中共黨員、本科學(xué)歷，國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、主任中醫(yī)師、高級康復(fù)治療師、教授、博士生導(dǎo)師，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)家。
16歲開始中醫(yī)臨床工作，至今從事本專業(yè)50多年，能用中醫(yī)藥診療方法廣泛應(yīng)用于臨床各科，對某些頑疾、疑難雜癥有一定經(jīng)驗。
主要擅長各種慢性疼痛、腫瘤、癱瘓。內(nèi)科“各類雜病”、婦科“經(jīng)帶孕產(chǎn)”、兒科“痘麻驚疳”、外科“癰疽瘡瘍”，在辯證論治，選方用藥，證因脈法，逐漸建立了自己的辯證思維模式及診療辯治體系。如辯證抓“證中證”，論治施“法中法”，選方擇“方中方”，診脈定“脈中脈”等。
2011年4月經(jīng)國家相關(guān)部委等國家醫(yī)療機構(gòu)審核，獲得“中國中醫(yī)名醫(yī)”稱號。2013年經(jīng)相關(guān)部委審核取得國醫(yī)授徒資格。批準(zhǔn)為國醫(yī)傳承人開展授徒工作，聯(lián)合頒發(fā)“國家名醫(yī)授徒證”。2014年經(jīng)三審評議審核評上“國醫(yī)大師”。二部一局發(fā)證，官方媒體公布。榮獲國家級授予大獎多項，獲得亞太國際傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)五星級杰出“名醫(yī)”稱號，世界華人諾貝爾醫(yī)學(xué)貢獻獎，全國醫(yī)藥衛(wèi)生科技教育“時代楷模”，全國名中醫(yī)“中醫(yī)藥突出貢獻獎”、“中國傳統(tǒng)醫(yī)藥傳承千禧杯金獎”。獲得全國“五一勞動模范”榮譽和中華國醫(yī)“五一特級勞動英模” 勛章。評上“中國十大國醫(yī)楷模”，“中國國醫(yī)之星”稱號。當(dāng)選為香港國際中醫(yī)人才研究會“國際中醫(yī)大師”，國家一帶一路建設(shè)健康中國夢——健康大使。獲得國家紀(jì)念世界反法西斯戰(zhàn)爭勝利70周年“醫(yī)療領(lǐng)域突出貢獻專家”,

2011年成為中華醫(yī)學(xué)國際發(fā)展聯(lián)合會主任委員，同年任命為“中華醫(yī)學(xué)國際發(fā)展聯(lián)合會特色療法推廣工作站”主任，2012年2月應(yīng)邀擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)國際發(fā)展聯(lián)合會中華名醫(yī)理事會副會長。2015年評為中華國醫(yī)導(dǎo)師。2012至2015年特邀參加“全國第三、四、五屆共和國經(jīng)濟建設(shè)人物暨科技創(chuàng)新峰會”并榮獲科技建設(shè)“創(chuàng)新專家”稱號，頒發(fā)證書和紀(jì)念金鼎。授予其單位為“全國醫(yī)德標(biāo)兵建設(shè)先進診所”。全國醫(yī)藥科技創(chuàng)新示范單位，“中國民間中醫(yī)療法臨床示范基地”。獲得國家批準(zhǔn)成立“江西省分宜縣國醫(yī)堂”，同時授予為國家疑難病定點研究單位。任命為“國醫(yī)推廣大使”，“國家疑難病研究課題組江西省組長”。2016年3月被國家評選為“全國誠信醫(yī)療單位”。同年5月【中醫(yī)診法（韓氏傳統(tǒng)療法）中華國醫(yī)一代宗師】，被列為“國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”名錄，獲得中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)建立“國家級中醫(yī)藥大師授徒基地”，全國中醫(yī)大師傳承中心。下達公文掛匾，頒發(fā)證書授權(quán)書。
2013年8月被評為“綠色中國——美麗健康大使”。

現(xiàn)為全國名老中醫(yī)、教授、國醫(yī)大師、首批中國百年百名中醫(yī)臨床專家，中國十大德醫(yī)雙馨醫(yī)學(xué)家。全國名中醫(yī)專家委員會副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤會全國委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會全科醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員。中國管理科學(xué)研究院特約研究員。中國民族衛(wèi)生協(xié)會全國難治病研究專家委員會副主任委員。國家衛(wèi)計委海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會中醫(yī)專業(yè)副主任委員。中科清研（北京）信息技術(shù)研究院終身客座教授，中國民間中醫(yī)醫(yī)藥研究開發(fā)協(xié)會咨詢開發(fā)部專家顧問。中華中醫(yī)藥學(xué)會健興康民醫(yī)學(xué)研究院院士。中國科學(xué)家協(xié)會終身副理事長。獲得國家審核任命為“一代宗師，中醫(yī)學(xué)泰斗”稱號。
主編專著2部，常務(wù)主編8部，參編專著12部，入編大典20余部，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文50多篇。均在報刊、雜志上先后發(fā)表，獲取證書多項。早年曾參加以地區(qū)行署衛(wèi)生局組織的衛(wèi)生工作宣講團赴各地宣講。多次評為縣、市、省、衛(wèi)生先進工作者，出席會議并獲獎，幾次參加全省、全國衛(wèi)生工作會。受到中央黨政領(lǐng)導(dǎo)的接見。

      論《五辨觀》是中醫(yī)臨證完整的辨治體系 韓世圣  江西省分宜縣國醫(yī)堂

        辯證為中醫(yī)診斷疾病、論治處方之核心。這其中，“辨”字又為關(guān)鍵之所在，若要領(lǐng)悟“辨”字的真正內(nèi)涵或是臨床熟練運用“辨”法來提高療效，需不斷在臨床實踐中加以體會和總結(jié)，并在傳統(tǒng)辯證論治的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，方能有所發(fā)揮。
        筆者在多年臨床經(jīng)驗中提煉出來的“臨證五辨觀點”即“辨脈識證、辨病識疾、辯證立法、辯癥處方、辨藥擇優(yōu)”，就是強調(diào)了繼承發(fā)展中醫(yī)的“辯證論治”。
為提高療效，必須提倡汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，充分應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷與實驗室的技術(shù)與“辨脈、辨病、辯證、辨藥”臨證時靈活結(jié)合，發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)理論，積極整合中、西醫(yī)可用之術(shù)，在“辨”字上下功夫鉆研，這樣才能發(fā)揚中醫(yī)優(yōu)勢，與時俱進，對于各類疾病的診斷與治療方案作出準(zhǔn)確地判斷和取舍，不斷提高中醫(yī)療效，現(xiàn)將其“臨證五辨觀點”在臨床具體運用和思路介紹如下：
        1、辨脈識證
        辨脈：
        辨脈《古今醫(yī)案》提出：“脈為醫(yī)之關(guān)鍵。”那么，何為脈診呢？脈診是中醫(yī)診療過程中至關(guān)重要的一環(huán)，主要是根據(jù)脈象分析元氣陰陽的偏盛，體察病邪之所在，探求五臟氣血的寒熱虛實，進而識病辯證，審證求機，指導(dǎo)處方用藥，推斷預(yù)后，脈診是中醫(yī)最具特色的診法之一，因中醫(yī)歷代經(jīng)典著作無不重視脈診，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中專論脈就有《脈要精微論》、《三部九候論篇》、《玉機真臟論》等六個篇章?！峨y經(jīng)》論脈者占四分之一多，確立寸口脈法并為后世所宗。醫(yī)圣張仲景更是將脈診置于首要位置，每卷皆名“辨某某病脈證并治”，即依據(jù)脈之變化來確定證，證即疾病某一階段的病機總和，治法依據(jù)病機而立，方藥依據(jù)治法而出，形成完整的以脈為中心的辯證論治體系，第一步脈學(xué)專著《脈經(jīng)》提出辨脈識病、脈證兼施的臨證方法，使脈診易于掌握，廣為流傳。因此，我們也可得知，中醫(yī)脈診，首先是為了探尋病機，而非癥狀，中醫(yī)是通過病機來推斷癥狀。
        很多疾病的性質(zhì)、吉兇順逆皆以脈斷。比如在臨床見到尺脈虛的患者，我們可得知病機為腎精不足，病人應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腰酸耳鳴等癥狀，應(yīng)當(dāng)治以補腎益精，右關(guān)浮弦而大時，我們可得知病機為肝氣犯胃，病人應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)胃疼，噯腐吞酸等狀，大致相當(dāng)于西醫(yī)“胃炎”的癥狀，某些特殊情況下。脈診查病甚至可以做到西醫(yī)望塵莫及的地步。
       準(zhǔn)確地據(jù)脈斷癥并非評價中醫(yī)師水平的標(biāo)準(zhǔn)，診斷水平高超不等同于醫(yī)術(shù)高明，在辨別脈象基礎(chǔ)上的辨證論治與療效的高低才是評價中醫(yī)師的可靠根據(jù)，同時，較為準(zhǔn)確地據(jù)脈斷癥有其特殊性。
       我們應(yīng)當(dāng)遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有者求之、無者求之”的探求病機原則，再結(jié)合其他診法的基礎(chǔ)上思考原因，有時寧失其脈證，勿失其病機，諸如外感表征反見里證之脈癥，我們應(yīng)當(dāng)考慮到外邪化熱入里，虛證之人反見實脈，我們應(yīng)當(dāng)考慮到因虛致實。因此，四診合參，才是王道。故《素問》言：“能合色脈，可以萬全。”
        前事不忘后事之師，療效是中醫(yī)診療的根本，若臨床中醫(yī)師，診脈高明，療效顯著，可謂完美，這也應(yīng)當(dāng)是目前診斷研究的題中之義與最終目的。
       2、辨病識疾
      “辨病”是”臨證”中德第一步，在接診問患者主訴、病史以及相關(guān)西醫(yī)治療及檢查情況后，首先對于“病”作出“辨”。某種“病”包含了疾病的客觀特性與病理信息，早在張仲景時代，對于“病”的辨別診斷就很重視，《金匱要略》中，就有關(guān)于“痙病”、“濕病”、“百合病”、“血痹病”等40多種疾病進行辨識的記載，同時也有對于每種病進行不同的“證”的辨別，在當(dāng)今社會，中醫(yī)需要掌握一定的西醫(yī)診斷知識與技能，明確疾病中醫(yī)與西醫(yī)的診斷，這與下步的辨證論治有密切聯(lián)系。
        舉一例說明：如患者就診主訴咳嗽多日。這里，首先要結(jié)合四診及發(fā)病病史，分析其是外感所致還是咽炎所發(fā)（相當(dāng)于內(nèi)傷久病）。若是病程短，或伴有發(fā)熱惡寒、鼻塞頭痛、脈浮，西醫(yī)診斷排除肺部及相關(guān)臟器的宿疾后，中醫(yī)則可確診其為外感咳嗽。下一步辯證則可用表里、寒熱、衛(wèi)氣營血等辨證方法、來明確證型、確立治則。如果此患者咳嗽反復(fù)病程較長，伴有咽干咽癢，嗆痰少痰，平素容易聲啞不揚。咽部充血，則多屬慢性咽炎引發(fā)咳嗽，那就可以從經(jīng)絡(luò)、肝臟入手進行辨證立法。
       因此，“臨證觀點”的理念是：辨病在先，辨證其后：辨病是辯證的由經(jīng)，辯證是辨病的深化，是治法的依據(jù)。
        3、辨證立法
     “辯證”是在辨病基礎(chǔ)上所進行的對癥狀、癥候信息采集、歸納、分析的過程。由于個體體質(zhì)不同，同種疾病在不同機體內(nèi)的演變過程反應(yīng)在外的表現(xiàn)也有所不同，故同種疾病可表現(xiàn)出不同的證型，而不同的疾病也可有同樣的癥候表現(xiàn)，而出現(xiàn)相同的證型。“證”的辨別直接關(guān)系到中醫(yī)對治法的確立及療效的保證，所以在對“病”的辨別診斷之后，根據(jù)四診合參所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合、辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及正邪之間的關(guān)系，將其概括判斷為某種性質(zhì)的“證型”，以便能針對患者的個體確立治療、治法。
       舉病案一例：顧某，女，45歲，來診主訴又肋脹痛多日、西醫(yī)檢查B超及生化檢查已明確診斷為脂肪肝。此患者伴隨癥有困倦、多痰、苔白膩、脈滑或濡，則辨其證型屬痰濕困阻：若此患者肋痛明顯，口干，大便干結(jié)，苔黃膩，脈滑則可辨其證型屬痰熱內(nèi)蘊；若同時還伴有唇舌紫暗瘀斑點，脅肋刺痛，則可辨證為痰瘀互結(jié)。同屬脂肪肝一病，皆為肋痛，證型有異，治則不同。
        所以筆者認為，辯證是考驗臨床醫(yī)生的基本功和體現(xiàn)思辨方法及綜合分析能力。辨清了證型，就能確立相應(yīng)的治則，也就會有相應(yīng)的療效。如上述證型，屬痰濕困陰，則以祛痰化濕為主，因痰濕阻于肝脈，則有肋痛，故可佐以舒肝通絡(luò)；若屬痰熱內(nèi)蘊者，治以清化痰熱、疏理肝膽；痰瘀互給者，治宜活血祛痰、軟堅散結(jié)等。辨證是治療的前提和依據(jù)。
        4、辯證處方
      “癥狀”是辯證和辨病的基本元素，有些病在表象上有若干不同的癥狀出現(xiàn)。前面所述的“辨病”與“辯證”是依據(jù)患者所表現(xiàn)的主要的、作為患者主訴的癥狀為辨病、辯證的依據(jù)。除此之外，還要針對一些次要的、看似與主病、主證關(guān)系不大的癥狀進行辨析，以及對復(fù)診時前后癥狀的變化進行重點關(guān)注，這樣以便對已確立的治則治法進行佐證或補充，并對處方用藥的選擇有針對性的指導(dǎo)。
     如前所舉咳嗽之例，若患者伴有咽痛、口干、鼻塞、頭痛、脈浮數(shù)，證屬風(fēng)熱犯肺，治宜疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。若還伴有咳嗽痰黃稠，大便干結(jié)之癥狀，在辨證分析時同時根據(jù)這些伴隨癥狀，考慮病情發(fā)展有由表入里，由衛(wèi)轉(zhuǎn)氣之勢；在用藥處方中，除用主方桑菊飲或銀翹散外，還佐以清熱通腑瀉熱這一環(huán)節(jié)，加入瓜萎仁、郁李仁、杏仁等宣肺潤腸通暢之品，因肺與大腸相表里，如此可達到釜底抽薪，降肺氣、清肺熱的效果。這樣既可增強疏風(fēng)清熱、宣肺止咳之功效，又可預(yù)先截斷表邪內(nèi)傳化熱之勢，防其病情發(fā)展，深入加重。所以筆者強調(diào)：在辨病辨證基礎(chǔ)上，明確疾病的性質(zhì)及論治的大方問后，辨癥狀就能對疾病的發(fā)展趨勢進行判斷評估，以補充完整處方用藥。這對于次要癥狀，伴隨癥狀的辨別分析也很重要。
        5、辨藥擇優(yōu)
      在明確診斷、辨清證型、明確治則之后，就是實施治療處方用藥。這項主要通過“辨藥擇優(yōu)”來實現(xiàn)的。在選藥配伍成方時，筆者在臨證多是靈活選用經(jīng)方、時方，并根據(jù)病癥予以加減，數(shù)之符合患者個體疾病來處方施治。此時最具有特色的是，要重視對同類藥的性味、功用、歸經(jīng)的細微差別的“辨析”，進行“一藥多效”的變藥擇優(yōu)而用。為病尋藥、為癥擇藥，選擇針對患者病癥有多重功效之藥來入方。如一首常用方劑“生脈散”（引自《醫(yī)學(xué)啟源》），原方山麥冬、五味子、人參所組成。此方本為治療“肺中伏火，脈氣欲絕”，意在“補肺中元氣不足”。二藥合用，一補一潤一斂，益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗。汗止陰存，氣充脈復(fù)，故名“生脈”。筆者在治療多種疾病中喜用“生脈散”作為“氣陰兩虛證型”的基本方，并根據(jù)不同的病和個體差異對原方中主藥“參”的選用有所區(qū)別，充分體現(xiàn)出對“辨藥擇優(yōu)”的理念。如對于治療氣度重于陰虛的證型，筆者多選人參或黨參入方，并加以靈芝為對藥，用以大補元氣，以振心陽、助動力；若治肺虛咳嗽日久，兩傷氣陰，綿綿不愈，則適宜“西洋參”與“黃芪”配伍，即養(yǎng)陰潤肺，又益肺氣補虛；若用于咽炎，氣陰兩虛兼痰結(jié)瘀滯者，則用“玄參”為宜，以養(yǎng)陰散結(jié)；若是皮疹皮炎見氣陰兩虛者，則用“苦參”主之。由此可見，同為“生脈散”的證治，但用藥入方時，還需耐心斟酌藥味的差異、所施治的病癥，辨藥入方，同時還要不違背“辯證施治”的宗旨。
        整體觀和辨證論治是中醫(yī)之靈魂。處方中的藥物配伍與證型要相一致，不可忽視君、臣、佐、使的主次關(guān)系，方藥配伍不能雜亂無章。中醫(yī)學(xué)子在學(xué)習(xí)祖國醫(yī)學(xué)時，應(yīng)注意與時俱進，既要保持和發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)特色優(yōu)勢，也要努力學(xué)習(xí)現(xiàn)代西醫(yī)診斷技術(shù)與藥理研究結(jié)果，并在長期臨床實踐的過程中主動、虛心的積累中西醫(yī)結(jié)合的經(jīng)驗，同時耐心體會和積累藥物性味、歸經(jīng)、功效等在臨床運用中的細微的差異，已選取最適合患者的藥味入方，不拘泥于前人的成方固藥。“為病尋藥，為證辯藥”也是提高中醫(yī)療效不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

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