中醫(yī)診所備案所需材料
一、申報材料(一式3份)
（1）中醫(yī)診所備案信息表(帶背書）。
（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核定申請表（工商核名單）。
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簡明材料。（法定代表人簽字表、法定代表人任職證明、任職履歷表、身份證）（法人機(jī)構(gòu)需要【事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會和行業(yè)組織登記登記證書等】，個人舉辦不需要）。
（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡明材料（醫(yī)務(wù)人員聘用意向書、主要負(fù)責(zé)人簽字表、履歷表、從事衛(wèi)生經(jīng)歷、相關(guān)證件復(fù)印件）。
（5）擬選醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明及房屋使用意向證明（一樓起臨街獨(dú)立商業(yè)用房）。
（6）建筑設(shè)計平面圖。（按實(shí)際比例尺作圖并標(biāo)識清楚，指示明晰）。(1:100全標(biāo)尺 標(biāo)明上下水門窗排風(fēng)及污水處理)。
（7）診所設(shè)備清單。
（8）衛(wèi)生技術(shù)人員目錄及所有衛(wèi)生技術(shù)人員相關(guān)證件復(fù)印件。
（9）委托辦理人員簽字（診所備案非主要負(fù)責(zé)人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托人和被委托人的姓名、身份證號碼，委托人需親筆簽名）。
二、附件：
中醫(yī)診所備案信息表
編號：
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診所名稱 |
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診所地址 |
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法人名稱
（個人舉辦不填寫此項(xiàng)） |
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法人資質(zhì)證明編號（個人舉辦不填寫此項(xiàng)） |
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法定代表人
（個人舉辦不填寫此項(xiàng)） |
姓 名 |
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聯(lián)系電話 |
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身份證號碼 |
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主要負(fù)責(zé)人 |
姓 名 |
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聯(lián)系電話 |
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身份證號碼 |
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醫(yī)師資格證編碼 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼 |
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執(zhí)業(yè)類別 |
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執(zhí)業(yè)范圍 |
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其他醫(yī)師
（可另附頁） |
姓 名 |
執(zhí)業(yè)類別 |
執(zhí)業(yè)范圍 |
執(zhí)業(yè)證書編碼 |
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藥學(xué)人員
（選填，可另附頁） |
姓 名 |
專 業(yè) |
執(zhí)業(yè)證書編碼
（或其他資質(zhì)證書編碼） |
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護(hù)理人員
（選填，可另附頁） |
姓 名 |
專 業(yè) |
執(zhí)業(yè)證書編碼 |
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醫(yī)技人員
（選填，可另附頁） |
姓 名 |
專 業(yè) |
執(zhí)業(yè)證書編碼
（或其他資質(zhì)證書編碼） |
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診所房屋平面
布局圖
（可另附頁） |
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診所設(shè)備清單
（可另附頁） |
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所有制形式 |
國有□ 集體□ 股份□ 私有□ 其它□ |
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經(jīng)營性質(zhì) |
營利性□ 非營利性□ |
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診療范圍 |
診療科目 |
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中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍 |
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中醫(yī)診療技術(shù)和方法（中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險的技術(shù)除外） |
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備案人簽字
（蓋章） |
本機(jī)構(gòu)（人）承諾所填報的信息和所附材料真實(shí)、有效。
備案人（蓋章） 簽字：
年 月 日 |
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委托辦理人簽字 |
簽 字：
年 月 日 |
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縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門意見 |
備案機(jī)關(guān)蓋章： 審核人簽字：
年 月 日 |
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注：1、本表格一式三份。一份由申請人（申請機(jī)構(gòu)）留存，一份由備案的縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔，一份由上級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔。
2、執(zhí)業(yè)人員按照實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒有的填寫無。
3、個人舉辦的診所，涉及法人機(jī)構(gòu)事項(xiàng)不需要填寫。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表
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姓 名 |
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職務(wù) |
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人事關(guān)系
所在單位 |
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電話 |
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工作單位
地 址 |
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電話 |
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家庭住址 |
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電話 |
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簽
字
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年 月 日 |
人事
關(guān)系
所在
單位 |
（章）
年 月 日 |
身份證復(fù)印件：
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本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章： 法定代表人印章：
年 月 日 |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簽字表
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姓 名 |
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職務(wù) |
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人事關(guān)系
所在單位 |
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電話 |
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工作單位
地 址 |
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電話 |
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家庭住址 |
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電話 |
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簽
字
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年 月 日 |
人事
關(guān)系
所在
單位 |
（章）
年 月 日 |
身份證復(fù)印件：
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本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章： 法定代表人印章：
年 月 日 |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明
衛(wèi)生局：
茲證明 同志具有完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體干部、離退休干部兼職。
兼任其他職務(wù)情況：
特此證明
人事主管部門 上級主管部門
或公安派出所（章） 或衛(wèi)生行政部門（章）
年 月 日
注：無主管單位的由戶籍所在地公安派出所證明（內(nèi)容：單位法人的能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任，個人的為非正在服刑人員、具有完全民事行為能力）；由原執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所轄衛(wèi)生行政部門證明（內(nèi)容：不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員，五年內(nèi)未發(fā)生二級以上醫(yī)療事故，非因違法被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員，非被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人，非因道德敗壞被開除公職或被開除公職未滿五年的醫(yī)務(wù)人員）。
附表9：
任 職 履 歷 表
（個人簡歷）
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姓名 |
現(xiàn)名 |
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性別 |
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出生年月 |
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相
片 |
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曾用名 |
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郵編 |
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聯(lián)系電話 |
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現(xiàn)有文化程度 |
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民族 |
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職稱 |
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籍貫 |
原籍 |
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出生地址 |
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身份證號 |
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主要特長 |
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填表人簽字、蓋章： 年 月 日 |
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審查機(jī)關(guān) |
蓋 章
年 月 日
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從 事 衛(wèi) 生 工 作 前 后 履 歷
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年 月至 年 月 |
在何地區(qū)何部門 |
任何職 |
證明人 |
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有相關(guān)證件 |
發(fā)證機(jī)關(guān) |
發(fā)證時間 |
證書編號 |
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畢業(yè)證書 |
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任職資格證書 |
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醫(yī)師資格證書 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 |
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護(hù)士資格證書 |
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護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 |
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醫(yī)務(wù)人員聘用意向書
甲方（單位名稱）： 電話：
乙方（職工姓名）： 電話：
家庭地址：
甲方因工作需要，公共聘用工作人員，為了更好地履行甲、乙方的權(quán)益和義務(wù)，根據(jù)國家勞工法律、法規(guī)及規(guī)定，在平等自愿和協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，雙方簽訂本合同。
一、乙方的工作崗位為 ，必要時甲方可調(diào)整安排。
二、本合同采用固定期限形式：合同期為 年，自 年 月 日至 年 月 日。
三、乙方必須將畢業(yè)證、技術(shù)職稱證、身份證、醫(yī)師（或護(hù)士）資格及注冊證放置身邊備查驗(yàn)，并交一份復(fù)印件供甲方備案（恕不退還）。
四、乙方應(yīng)及時完成甲方所分配的任務(wù)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，執(zhí)行勞動安全衛(wèi)生規(guī)定，遵守勞動紀(jì)律、職業(yè)道德、工作制度、崗位職責(zé)、做好本職工作。
五、乙方必需有良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，為醫(yī)清廉、，不以醫(yī)謀私、不收受紅包等，嚴(yán)禁向患者及家屬索取小費(fèi)。
六、甲方有權(quán)對乙方履行各項(xiàng)制度進(jìn)行督促、檢查、考核和獎勵。甲方可視情節(jié)輕重，給予不同的處分，直至解聘開除。
七、乙方有下列情形之一的甲方有權(quán)解除聘用合同：
1、嚴(yán)重違反各項(xiàng)制度的，給甲方造成重大損失的；
2、被依法追究刑事責(zé)任的；
3、有貪污、盜竊、賭博、打架斗毆等行為的。
八、乙方有下列情形之一的甲方可以解除合同，但應(yīng)提前三十日以書面形式通知乙方：
1、乙方患病或非因公負(fù)傷，不能從事原工作和甲方另行安排的工作的；
2、甲方認(rèn)為需要裁減人員時；
3、合同期限滿，不再任用時。
九、甲方對乙方在工作期間內(nèi)提供的勞動工資，月基礎(chǔ)工資（包括甲方與乙方商定正常日延長工作時補(bǔ)貼在內(nèi)）： 元，每月獎金（含伙食補(bǔ)助）： 元。工資發(fā)放日為每月 日，發(fā)放上一個月的工資逾期未發(fā)，從超出的第5日起每日按勞動工資的1%標(biāo)準(zhǔn)賠給對方。
十、如因工作需要，乙方在工作中需要加班時，甲方應(yīng)給予加班費(fèi)補(bǔ)貼，乙方不得以任何借口拒絕加班。
十一、一方違反合同，給對方造成損失時，根據(jù)損害的后果和責(zé)任大小承認(rèn)違約的責(zé)任。
十二、其它事項(xiàng)本合同沒有訂明的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行或雙方協(xié)商解決。雙方當(dāng)事人需要變合同內(nèi)容的，應(yīng)雙方自愿協(xié)商解決。
十三、本合同簽訂后雙方必須嚴(yán)格履行。合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，均具有同等效力。
甲方（簽字）： 乙方（簽字）：
日期： 年 月 日
